O que é tuberculose?

A tuberculose (Tb) é uma doença infecciosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis. Os cientistas descobriram tuberculose de coluna em múmias egípcias datando de 3000-2400 anos AC. Os médicos na Grécia antiga chamavam a doença de “tísica” devido ao acentuado emagrecimento. Durante os séculos 17 e 18 a tuberculose era a causa de até 25% de todas as mortes na Europa (“peste branca”).

Muitas pessoas famosas tiveram tuberculose, como Chopin, Goethe, Paganini, Gauguin, Kafka, George Orwell, Nelson Mandela, Manoel Bandeira e Noel Rosa.

Robert Koch isolou o bacilo da tuberculose em 1882 e estabeleceu a tuberculose como uma doença infecciosa. No século 19 e até a metade do século 20 os pacientes eram isolados em sanatórios e recebiam recomendação para repouso e tratamentos destinados a fechar as cavidades pulmonares, na tentativa de matar os bacilos da tuberculose. A estreptomicina, o primeiro antibiótico eficaz contra a tuberculose, foi introduzido em 1946, e a isoniazida tornou-se disponível em 1952.

As bactérias da tuberculose são de crescimento lento, necessitam de oxigênio para crescer (são aeróbias), e podem crescer dentro das células do organismo (uma bactéria intracelular). A sua parede celular única ajuda a proteger contra as defesas do organismo, e concede à micobactérias a capacidade de reter certos corantes como a fucsina (um corante avermelhado) depois da lavagem com um ácido, coisa que raramente acontece com outros microrganismos. Daí o nome de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR).

As micobactérias que escapam à destruição pelas defesas pulmonares podem se espalhar pelas correntes sanguínea e linfática para diversos órgãos, com preferência para os órgão  bem-oxigenados (pulmões, rins, e ossos, por exemplo). Lesões típicas da TB, denominadas granulomas, usualmente consistem de uma área central com necrose, depois uma zona om macrófagos, células plasmáticas, e linfócitos. Estes granulomas contém micobactérias. Nas infecções latentes, uma cápsula fibrosa usualmente envolve os granulomas, e em algumas pessoas, os granulomas calcificam, mas se as defesas imunológicas falham inicialmente ou mais tarde (reativam), a bactéria continua a se disseminar e afetar os órgãos acometidos.

A tuberculose é comum?

Em 2013, 9 milhões de pessoas no mundo desenvolveram tuberculose e 1,5 milhões morreram pela doença. No Brasil, a tuberculose é sério problema da saúde pública. A cada ano, são notificados aproximadamente 70 mil casos novos e ocorrem 4,6 mil mortes em decorrência da doença. O Brasil ocupa o 17º lugar entre os 22 países responsáveis por 80% do total de casos de tuberculose no mundo.

O ressurgimento da tuberculose é explicado por diversos fatores:

• Surgimento do HIV
• Adesão pobre ao tratamento e programas de controle da doença inadequados, levando ao surgimento de tuberculose resistente
• Movimento global em massa de pessoas facilitando a disseminação da doença
• A grande prevalência de portadores do bacilo da tuberculose. A tuberculose é a infecção mais comum no mundo. Quase 1/3 da população mundial está infectada com tuberculose

Embora considerada uma doença que aflige predominantemente as classes sociais menos favorecidas, atinge também as demais classes, não só pela ocorrência da AIDS, como também pela presença de outras condições associadas que reduzem as defesas do organismo.

Tipos de tuberculose

Existem muitos tipos de tuberculose, mas os dois tipos principais são denominados tuberculose ativa e tuberculose latente. Tuberculose ativa é quando a doença está ativamente produzindo sintomas e pode ser transmitida para outras pessoas; tuberculose latente é quando a pessoa está infectada com o Mycobacterium tuberculosis, mas as bactérias não estão produzindo sintomas (usualmente devido à capacidade do sistema imunológico para suprimir o crescimento e a disseminação bacteriana). Pessoas com tuberculose latente normalmente não conseguem transmitir a doença para outras pessoas a menos que o sistema imunológico falhe; a falência causa reativação (o crescimento bacteriano não é mais suprimido) o que resulta em tuberculose ativa de maneira que a pessoa se torna contagiosa.

Existem muitos outros tipos de tuberculose, nas formas ativa ou latente. Estes tipos são nomeados pelos sinais e pelos sistemas envolvidos que o Mycobacterium tuberculosis preferencialmente infecta, e estes tipos de infecção variam de pessoa para pessoa. Consequentemente, a tuberculose pulmonar infecta principalmente o sistema respiratório, a tuberculose cutânea tem achados na pele, enquanto que a tuberculose miliar descreve uma forma disseminada da doença, com formação de pequenos nódulos (1-5 mm) encontrados em diversas partes do organismo. Não é raro que uma pessoa desenvolva mais de um tipo de tuberculose ativa.

A tuberculose pode, em certos casos, se tornar resistente ao tratamento habitual. Nestes casos a doença é classificada em:

• TB MDR: os pacientes são infectados  com bactérias da TB que são resistentes a múltiplas drogas. No Brasil , a multirresistência é observada em 1,1% dos casos novos e 7,9% nos casos com tratamento prévio (MS).

• TB XDR (do inglês, extensively drug resistant): os pacientes são infectados com bactérias da TB que são resistentes às drogas mais eficazes no tratamento da doença (isoniazida e rifampicina); XDR significa extensivamente resistente às drogas.

Como se pega tuberculose?

A tuberculose é transmitida de pessoa a pessoa através das gotículas. Quando alguém com tuberculose tosse, espirra, ou fala, finas gotículas de muco ou saliva são expelidos para o ar, as quais podem ser inaladas por outra pessoa.

Fatores de risco para tuberculose incluem os seguintes:

• Infecção por HIV e outras doenças que enfraquecem o sistema imunológico
• Baixo estado sócio-econômico
• Alcoolismo
• Usuários de drogas, especialmente intravenosas
• Pacientes com câncer de cabeça e pescoço
• Diabéticos
• Pacientes transplantados
• Pacientes com doença renal
• Pacientes com silicose
• Falta de moradia ou moradia precária, com aglomeração
• Trabalhadores da saúde

Quais são os sintomas da tuberculose?

 Embora a tuberculose possa afetar virtualmente qualquer órgão, a tuberculose pulmonar é responsável  pela maioria dos casos (em torno de 85%). Os sintomas e sinais clássicos de tuberculose incluem:

• Perda de peso
• Falta de apetite
• Febre
• Tosse
• Escarro com sangue
• Suores a noite

Estes sintomas podem, entretanto ocorrer em outras doenças. Apenas 10% das pessoas infectadas com o bacilo da tuberculose desenvolvem tuberculose-doença. Muitos daqueles que sofrem de tuberculose desenvolvem a doença nos primeiros poucos anos após a infecção, mas o bacilo pode ficar dormente no corpo por décadas.

A maioria das infecções iniciais não resulta em sintomas, porém às vezes as pessoas desenvolvem febre, tosse seca e alterações na radiografia. Esta é chamada tuberculose primária.

A tuberculose pulmonar freqüentemente desaparece, mas em 50-60% dos casos a doença volta. Pleurite tuberculosa pode ocorrer em 10% das pessoas que tem a tuberculose pulmonar evidente. A tuberculose pleural “isolada” ocorre pela ruptura de uma pequena área doente no espaço pleural. Estas pessoas têm tosse seca, dor torácica e febre, trazendo confusão com pneumonia. A doença pode desaparecer e voltar mais tarde, em geral nos pulmões.

Os sintomas da tuberculose extrapulmonar dependem dos órgãosenvolvidos. Os locais mais comuns incluem os seguintes:

• Pleura
• Gânglios linfáticos
• Trato geniturinário
• Ossos e articulações
• Meninges
• Sistema digestivo

Quando procurar um médico?

Se alguém de sua família ou de contato próximo está com tuberculose ativa, você deve procurar um médico e fazer testes para tuberculose.

O tempo de contato perigoso é antes do tratamento. Uma vez iniciado o tratamento com medicamentos, a pessoa doente se torna não contagiosa dentro de poucas semanas. Se você desenvolver quaisquer efeitos colaterais das medicações – tais como coceira pelo corpo, mudança na cor da pele, fadiga excessiva, vômitos, procure seu médico imediatamente.

Como é feito o diagnóstico da tuberculose?

O diagnóstico definitivo de tuberculose ativa é feito pelo isolamento em cultura do M tuberculosis do escarro ou de uma amostra de biópsia. O bacilo da tuberculose, entretanto, é de crescimento lento, demorando semanas para crescer em meios especializados.

Nas formas latente e ativa da tuberculose, comumente se demonstra que o organismo montou uma reação imunológica ao bacilo da tuberculose, e, portanto, o teste pode ser de ajuda, embora um teste negativo não exclua a doença, especialmente nos pacientes imunocomprometidos. O teste mais utilizado para este fim é o teste denominado de Mantoux ou prova tuberculínica ou teste tuberculínico. O teste envolve a injeção de tuberculina (um extrato feito de bacilos mortos) na pele. Após 48-72 horas, a pele é examinada para verificação da presença de formação de uma induração (inchaço) por uma pessoa qualificada; um teste positivo (induração) sugere fortemente que o indivíduo foi exposto a micobactérias ou está ativamente infectado. Desde 2014 o Brasil enfrenta a falta do teste tuberculínico porque o laboratório produtor dos kits, na Dinamarca, foi vendido e interrompeu a fabricação.

Outro teste, o IGRA (ensaio de liberação do interferon gama) pode medir a resposta imunológica ao M tuberculosis. O princípio do teste é a medida dos níveis in vitro do interferon-gama produzido por linfócitos do tipo T que foram estimulados por antígenos de TB purificados ou sintetizados. O teste é importante em indivíduos imunossuprimidos como portadores de HIV, em pacientes com diversos tipos de tumores e naqueles candidatos a tratamento com medicações que podem reativar uma tuberculose latente.

O custo do exame é mais elevado em comparação ao teste tuberculínico.

A suspeita de tuberculose na maioria dos casos ocorre pela presença de sintomas e achados na radiografia simples de tórax. Em casos sugestivos, o isolamento de BAAR no escarro (baciloscopia) é suficiente para se iniciar o tratamento, sendo o diagnóstico confirmado pela cultura e reforçado pela melhora com o tratamento. Exames diretos (pesquisa do BAAR) de escarro falso-positivos, entretanto existem. O isolamento do bacilo da tuberculose em cultura deve ser seguido de teste de sensibilidade aos medicamentos. Todos os pacientes com tuberculose diagnosticada devem ser submetidos à sorologia para HIV.

Nos últimos anos foram desenvolvidos testes moleculares (ou testes de amplificação de ácidos nucléicos) os quais têm como fundamento a amplificação e a detecção de sequências específicas de ácidos nucléicos do complexo M. tuberculosis em amostras clínicas Os resultados são disponíveis em 24-48 horas. No Brasil, o teste Xpert® MTB/RIF é o mais disponível. O teste pode fornecer resultados em menos de 2 horas, sem necessitar de tratamento da amostra ou de recursos humanos especializados em biologia molecular. O Xpert® MTB/RIF detecta simultaneamente o M. tuberculosis e a resistência à rifampicina.

A tuberculose também pode ser diagnosticada por biópsia, obtida por métodos diversos.

É um método empregado na investigação das formas extrapulmonares, ou nas formas pulmonares com baciloscopia negativa. A presença de granulomas é compatível com o diagnóstico, mas existem diversas doenças granulomatosas, de modo que o diagnóstico nestes casos deverá ser associado a outros dados sugestivos. Nem todas as lesões com granulomas irão mostrar bacilos da tuberculose à microscopia. A presença de necrose caseosa (aspecto semelhante a um queijo cremoso, branco amarelado) na biópsia é fortemente sugestiva. Todas as biópsias devem ser encaminhadas para cultura, na possibilidade de tuberculose.

A tuberculose latente é diagnosticada quando: 1) Não existem achados sugestivos de tuberculose; 2) O teste tuberculínico ou o IGRA são positivos; 3) A radiografia de tórax é tipicamente normal e 4)Pesquisa e cultura são negativas, se realizadas. O tratamento da tuberculose latente com isoniazida reduz em 60% a 90% o risco de adoecimento. Este tratamento está indicado em indivíduos com maior risco para desenvolvimento da doença – ver normas do Ministério da Saúde.

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Tratamento

Atualmente, os médicos tratam a maioria das pessoas com tuberculose fora do hospital. Foi-se o tempo de ir para as montanhas para longos períodos de repouso na cama. Os médicos prescrevem vários medicamentos especiais que devem ser tomados por 6-9 meses. O tratamento é demorado porque os bacilos da tuberculose crescem muito lentamente e, infelizmente, também morrem muito lentamente. No tratamento são usados vários medicamentos para reduzir a chance de surgimento de bactérias resistentes

Desde 2009, pelo aumento da resistência do bacilo da tuberculose à isoniazida, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose mudou o esquema de tratamento para quatro medicamentos na primeira fase, intensiva de tratamento, seguida de uma fase de continuação com isoniazida e rifampicina nos meses posteriores. O tratamento é feito com comprimidos contendo doses fixas combinadas dos quatro medicamentos (RHZE), nas seguintes dosagens: Rifampicina (R) 150mg, Isoniazida (H), 75mg, Pirazinamida (Z) 400mg e Etambutol (E) 275mg. Para um adulto médio 4 comprimidos são tomados diariamente.

A causa mais comum de falha no tratamento é a falta de adesão das pessoas ao uso regular da medicação. Isto pode levar ao surgimento de germes resistentes. Você deve manter o uso regular das medicações mesmo que esteja sentindo-se melhor. No Brasil e em outros países a tuberculose é uma doença que deve ser notificada para um órgão de saúde; você será encaminhado para um Posto de Saúde, no qual a medicação será fornecida gratuitamente e você será acompanhada por uma equipe de saúde.

Pessoas de seu contato e familiares serão chamados para realização de radiografia de tórax e PPD, para investigar possíveis contágios ou mesmo tuberculose doença.

O tratamento da tuberculose resistente deve ser feito em centros de referência para  tuberculose.

O que fazer se houve contágio?

O tratamento é feito para matar os bacilos dormentes, mas que um dia poderão tornar-se ativos e causar doença. O tratamento é feito com um medicamento diário, chamado isoniazida, que deve ser tomado por seis meses. Não há risco de contágio em pessoas apenas com PPD positivo.

Prevenção

A vacina da tuberculose, conhecida como BCG, pode prevenir a disseminação da tuberculose e a meningite tuberculosa em crianças, mas a vacina não necessariamente protege contra a tuberculose pulmonar. No Brasil a BCG é indicada:

• Ao nascer, ainda na maternidade, em recém-nascidos com peso maior ou igual a 2 kg ou na primeira visita a unidade de saúde.
• Lactentes que foram vacinados e não apresentem cicatriz vacinal após seis meses devem ser revacinados apenas mais uma vez
• Crianças de 0 a 4 anos de idade, preferencialmente menores de um ano de idade.

Isolamento

A doença é transmitida por gotículas e, portanto não se devem separar objetos especiais para uso exclusivo do portador de tuberculose, como pratos, copos e talheres.

Evite tossir próximo às pessoas, e sempre use um lenço descartável para proteger a boca durante a tosse. Após poucas semanas de tratamento, o doente com tuberculose não é mais contagioso e pode retomar seu trabalho normalmente, conviver com a família, e levar uma vida normal. Contudo, você deve fazer uso regular da medicação para assegurar a cura e impedir que outras pessoas se tornem infectadas. Com o tratamento, sua chance de plena recuperação é muito boa. Sem tratamento, a doença irá progredir e poderá levar à incapacidade e morte.