Introdução

O câncer de pulmão é a causa mais comum de morte por câncer no mundo. A despeito de avanços no diagnóstico e tratamento, apenas 18% dos pacientes com câncer de pulmão estão vivos cinco anos após o diagnóstico. Durante muitos anos, diversos estudos tentaram comprovar, sem sucesso, que a detecção precoce do câncer de pulmão por radiografias de tórax e análise citológica do escarro, poderia aumentar a sobrevida. O panorama mudou com o advento da tomografia de tórax, e com a tomografia com baixa dose de radiação, a qual reduz em 3-4 vezes a dose de radiação em comparação à tomografia de tórax convencional. Um grande estudo (National Lung Screening Trial, NLST), foi iniciado nos Estados Unidos em 2002, sendo os resultados publicados em 2011.  Mais de 50.000 mil pessoas foram avaliadas em 33 centros e seguidas por cinco anos. Um grupo foi submetido a tomografias de baixa dose anuais, e o grupo controle foi acompanhado através de radiografias de tórax também anuais.

Os participantes tinham entre 55 e 74 anos de idade, tinham fumado o equivalente a um maço por dia por pelo menos 30 anos, e os ex-fumantes deveriam ter cessado o tabaco nos últimos 15 anos. O estudo mostrou uma redução de 20% na mortalidade por câncer de pulmão no grupo seguido por três anos com tomografia anual, em comparação ao grupo submetido à radiografia de tórax. Em valores absolutos isso significa três mortes a menos para cada 1.000 pessoas em risco. Dito de outro modo, 320 indivíduos devem ser rastreados por três anos para resultar um uma vida salva. Este efeito é semelhante ao relatado para a redução de mortalidade em câncer de mama, em mulheres submetidas à mamografias anuais na faixa de idade entre 50 e 59 anos de idade.

Os pacientes devem ser avisados que o rastreamento para câncer não é um substituto para a cessação do tabagismo.

O rastreamento para câncer de pulmão não é um procedimento simples. Os achados de imagem são frequentemente falso-positivos, isto é, muitos anormalidades encontradas,  como pequenos nódulos pulmonares, são benignos. Muitos destes nódulos necessitam de acompanhamento prolongado para que haja certeza de que não crescem. Em uma minoria (5%) são necessários métodos diagnósticos invasivos, tais como biópsias e mesmo cirurgia.

A implantação de um programa de rastreamento para câncer de pulmão deve levar em conta os custos, a qualidade dos exames, e a qualificação dos médicos responsáveis pela condução dos casos. A adoção deste programa para a população em geral é motivo de discussão em diversos países.

O que é câncer de pulmão?

O câncer de pulmão é o tumor que mais mata homens e mulheres; sua incidência aumenta 2% por ano no mundo.  Segundo a estimativa do INCA, para 2016, são esperados 28220 casos no Brasil, sendo 17.330 homens e 10.890 mulheres.

Os tumores de pulmão podem ser primários ou secundários. Os secundários são tumores de outros locais que se espalharam para os pulmões (metástases). Os pulmões, devido à sua grande circulação, recebem metástases de tumores de diversos órgãos.

Os tumores primários surgem da multiplicação não controlada de células residentes nos pulmões, na maioria dos casos de células dos brônquios. Existem dois grupos principais de tumores primários de pulmão: o câncer de pequenas células e outro grupo, denominado não de pequenas células. Os tumores de células não pequenas são mais frequentes (~ 80%) e normalmente se espalham para diferentes partes do corpo mais lentamente do que os tumores de pequenas células. Estes se caracterizam por crescimento rápido e grande capacidade de disseminação, mas tem alto grau de resposta ao tratamento, embora raramente isto resulte em cura.

Os cânceres pulmonares não de pequenas células são mais comumente de três tipos:

• Adenocarcinoma – somam metade dos tumores de pulmão. São associados com o tabagismo, mas também ocorrem em não fumantes com determinadas mutações genéticas. A maioria dos adenocarcinomas é encontrada na periferia dos pulmões, e frequentemente se apresentam como nódulos isolados;
• Carcinoma de células escamosas – antigamente era o tipo mais comum de câncer de pulmão; atualmente representam em torno de 30% dos casos. Também conhecidos como carcinoma epidermóide, ocorrem mais frequentemente nas regiões centrais dos pulmões, nos brônquios maiores;
• Carcinoma de células grandes – são o tipo menos frequente de carcinoma pulmonar não de pequenas células;
• Mistura de diferentes tipos também podem ser encontrados.

O que causa o câncer de pulmão?

O tabagismo é a causa número um do câncer de pulmão – quase 90% dos casos. Isto significa que mais de 25.000 casos poderiam ser evitados por ano no Brasil se ninguém fumasse. A fumaça do cigarro contém mais de 4000 substâncias químicas diferentes, muitas das quais são causas de câncer comprovadas. Quanto maior o número de cigarros e o tempo que você fuma, maior o risco de câncer de pulmão. Se você parar de fumar, o risco de câncer de pulmão diminui ano a ano, à medida que as células normais substituem as células anormais. Depois de 10 anos, o risco cai à metade em comparação a uma pessoa que continua a fumar. Entretanto, o risco nunca volta a ser igual ao de uma pessoa não fumante. A cessação do tabaco reduz bastante o risco de você desenvolver outras doenças, tais como doenças cardíacas, derrame cerebral, enfisema e bronquite crônica.

O fumante passivo também tem maior risco de desenvolver câncer de pulmão.

Outras causas para o câncer de pulmão são: radônio (gás radioativo do solo), e substâncias presentes no local de trabalho, como asbestos. Quando a exposição a uma substância que pode causar câncer se soma ao tabagismo, o risco se multiplica. O material particulado presente na poluição aumenta o risco de câncer de pulmão.

O câncer de pulmão surge de repente?

Não. O câncer de pulmão leva muitos anos para se desenvolver. Após a exposição umas poucas células anormais aparecem no revestimento dos brônquios, e vão aumentando com a continuação da exposição. Com o tempo algumas se transformam em células cancerosas e formam o tumor. Isto pode demorar vários anos.

Sintomas do câncer de pulmão

Nas fases iniciais o câncer de pulmão geralmente não causa sintomas. Quando os sintomas ocorrem, a doença é frequentemente avançada. Os sintomas de câncer de pulmão incluem:

• Tosse persistente ou mudança na tosse em portadores de bronquite crônica
• Escarro com sangue
• Perda de peso e do apetite
• Falta de ar e chiado, pela obstrução dos brônquios
• Febre sem uma razão conhecida
• Surtos repetidos de bronquite e pneumonia. Pneumonias podem acontecer pelo bloqueio dos brônquios pelo tumor. A resposta ao tratamento nestes casos é demorada.
• Rouquidão, pela invasão do nervo recorrente, que fica entre os pulmões, e que se dirige para as cordas vocais
• Dor no tórax ou no ombro. Alguns tumores crescem no ápice do pulmão, e podem pressionar os nervos que vão para o braço, causando dor, fraqueza, e formigamento no braço e ombros. O quadro faz muitas vezes o paciente procurar  um ortopedista. Em outros casos existe queda da pálpebra do lado do tumor ou visão borrada
• Líquido pode se acumular no espaço pleural (líquido em volta dos pulmões), causando falta de ar
• Inchaço no rosto pode ocorrer se o tumor invade ou pressiona a veia cava superior, que traz o sangue da cabeça para o coração
• Mudança na forma das pontas dos dedos (baqueteamento)
• Alguns tumores pulmonares de pequenas células podem produzir grandes quantidades de hormônios, os quais podem causar sintomas em outras partes do corpo
• Se o câncer se espalha para outras partes do corpo, diversos tipos de sintomas podem ocorrer, tais como dor óssea, dor de cabeça ou formação de ínguas no pescoço.

Diagnóstico

Se o médico suspeita que você tem um câncer de pulmão, o exame inicial mais comum é fazer uma radiografia de tórax. Este é um exame simples e rápido e pode mostrar manchas anormais. Entretanto, o diagnóstico de câncer não é confirmado apenas pela radiografia, desde que muitas outras doenças podem resultar em manchas semelhantes. Outros testes são, portanto, necessários.

A tomografia de tórax fornece detalhes mais esclarecedores, o que pode ajudar a definir melhor a investigação a ser seguida, mas novamente não faz diagnóstico. O diagnóstico é feito pela análise de fragmentos do tumor ou de metástases, obtidos por diversos tipos de biópsia e analisados por um patologista.

Se a tomografia mostra um nódulo, os testes descritos antes (ver nódulo pulmonar solitário) são aplicados. Se o paciente produz catarro, este pode ser examinado para pesquisa de células cancerosas. Se gânglios estiverem aumentados no pescoço, uma biópsia é realizada.

Existem diversas outras maneiras de obtenção de biópsia, a indicação variando de acordo com a apresentação do tumor. O tumor poderá ser biopsiado através de uma agulha inserida pela parede do tórax (biópsia por agulha transtorácica) e guiada até o tumor pelo ultrassom ou por tomografia. O médico poderá pedir uma broncoscopia, na qual um tubo fino chamado broncoscópio é passado através do nariz ou da boca até os brônquios, para procura do tumor e colheita de amostras de células ou biópsia..

Se houver acúmulo de líquido na pleura, o líquido poderá ser examinado para verificação da presença de células cancerosas.

Em alguns casos, uma biópsia por cirurgia poderá ser necessária para obtenção de tecido para análise.

Na presença de gânglios em torno da traqueia ou brônquios, pode ser retirada uma amostra por agulha guiada por ultrassom (EBUS). Neste exame, um dispositivo de ultrassom é inserido pelo broncoscópio, o que permite detectar gânglios que são puncionados e o material analisado.

Depois de diagnosticado o câncer de pulmão, o médico irá solicitar testes para verificar se o tumor se espalhou para outras partes do corpo. Esta informação, chamada de estadiamento, irá ajudar no planejamento do tratamento. Estes testes incluem exames de sangue, tomografias de outros locais, ressonância, PET-SCAN e mapeamento ósseo.

O câncer de pulmão pode ser detectado precocemente por exames de rotina?

A procura de câncer, antes do surgimento de sintomas, é chamada de Medicina de Rastreamento. Rastreamento de câncer em Medicina é bem estabelecido para alguns tipos de câncer, como de colo de útero e de mama.

O objetivo do rastreamento para o câncer de pulmão é encontrar o câncer precocemente, antes que tenha chance de crescer, se disseminar ou causar problemas. Um grande estudo feito nos Estados Unidos (National Lung Screening Trial Research Team, Aberle DR, et al. N Engl J Med 2011;365:395) encontrou que fumantes submetidos a tomografias seriadas com baixa dose de radiação tiveram 20% menor chance de morrer de câncer de pulmão, em comparação aos seguidos por radiografias simples de tórax. Neste estudo foram seguidos pacientes com: idade entre 55 a 80 anos de idade; carga de cigarros ≥30 maços-ano, o que equivale a fumar um maço de cigarros por dia por 30 anos, ou dois maços por dia por 15 anos, ou equivalente e ser fumante atual ou ter parado de fumar nos últimos 15 anos. Ainda assim, os especialistas não recomendam que isto seja adotado para todos os grandes fumantes. Isto ocorre porque é incerto se o rastreamento fora de um estudo de pesquisa – no “mundo real” – funcione tão bem. Além disso, o rastreamento contém diversos riscos, incluindo mais exames para confirmar que a pessoa tem realmente um câncer.

No Brasil, um estudo semelhante ao estudo norte-americano (Santos RS et al. Ann Thorac Surg. 2016;101:481), com menor número de casos (n=790), encontrou maior frequência de nódulos nas tomografias (39%) atribuído à maior frequência de doenças granulomatosas, como a tuberculose. Contudo, o número de participantes que necessitaram biópsias cirúrgicas e que tiveram diagnóstico final de câncer foi semelhante.

Como é tratado o câncer de pulmão?

O médico irá decidir qual tratamento você irá receber, com base em fatores tais como o tipo de câncer de pulmão, o tamanho, a localização e a extensão do tumor (se o tumor se espalhou ou não), e seu estado geral de saúde. Existem muitos tratamentos, que podem ser usados isolados ou em combinação.

Estes incluem:

• Cirurgia – pode curar o câncer de pulmão se este for descoberto em fase inicial. A cirurgia usualmente envolve a remoção de parte ou de todo o pulmão afetado. Contudo, em muitos casos, o câncer já se disseminou quando diagnosticado, e a cirurgia não é mais uma opção. Cirurgia normalmente não é indicada em pessoas com câncer de pequenas células. A cirurgia também pode não ser uma opção se o seu estado de saúde é ruim. Por exemplo, se você tem outros problemas, tais como DPOC, a qual é também comum em fumantes.
• Radioterapia – é uma forma de raio-x de alta energia que mata as células cancerosas. Radioterapia pode ser usada em qualquer tipo de câncer de pulmão (de pequenas células ou não de pequenas células). A radioterapia é normalmente indicada quando o câncer está restrito ao pulmão, ou se disseminou apenas aos gânglios linfáticos vizinhos. A radioterapia pode às vezes resultar em remissão do câncer se a cirurgia não pode ser realizada. É usada em combinação com a quimioterapia e às vezes com cirurgia e para alívio da dor ou do bloqueio das vias aéreas
• Quimioterapia – é o uso de drogas que são efetivas contra as células cancerosas. A quimioterapia pode ser injetada diretamente em uma veia, ou dada através de um cateter, que é um tubo fino que é colocado em uma veia grande e mantido lá até que não seja mais necessário. Alguns quimioterápicos são tomados em forma de comprimidos. A quimioterapia pode ser usada:

1. Em conjunto com a cirurgia. A quimioterapia dada após cirurgia é denominada quimioterapia neoadjuvante
2. Em estágios mais avançados da doença para alívio dos sintomas
3. Em todos os estágios do tumor de pequenas células

Nos últimos anos, terapias denominadas “terapias alvo” foram desenvolvidas para vários tipos de tumor, incluindo o câncer de pulmão. São medicamentos ou outras substâncias que bloqueiam o crescimento e a disseminação do câncer ao interferir com moléculas específicas envolvidas no crescimento, progressão e disseminação do câncer. Dos medicamentos usados para tratamento de alguns tipos de tumor pulmonar são o Iressa (gefitinibe) e o Tarceva (gefitinibe). Ambas são usadas em forma de comprimidos e tem como alvo uma mutação genética nas células tumorais. Pacientes com esta mutação tem maior chance de responder a estes tratamentos. Tratamento com drogas-alvo podem ser associadas a outros tipos de tratamento para o câncer de pulmão.

Cada câncer de pulmão tem um perfil molecular específico. Quando determinado perfil é identificado em um paciente, o melhor tratamento pode ser determinado. No futuro estes tratamentos, ditos “personalizados” ocuparão espaço cada vez maior.

Prognóstico

 O prognóstico do câncer de pulmão se refere à chance de cura ou o prolongamento da vida (sobrevida) o que depende da localização do tumor, tamanho, a presença de sintomas, o tipo de câncer, e o estado geral de saúde do paciente.

O carcinoma de pequenas células é o mais agressivo dos tumores pulmonares, contudo é o mais sensível à quimioterapia e radioterapia. De qualquer modo, apenas 5-10% dos pacientes estarão vivos após cinco anos do diagnóstico.

Nos tumores não de pequenas células que se apresentam como nódulos, a sobrevida após ressecção cirúrgica alcança em torno de 75-80%.

No geral, o prognóstico do câncer de pulmão é pior quando comparado a outros tipos de câncer, com uma taxa de sobrevida em torno de 15% após cinco anos, comparado a 67% para o câncer de intestino e 90% para o câncer de mama.

 Como o câncer de pulmão pode ser prevenido?

• Se você é um fumante, PARE DE FUMAR
• Se você é um fumante passivo, afaste o fumante do seu ambiente
• Se você está exposto a algum tipo de substância que causa câncer no trabalho, investigue o que está feito para sua proteção. Não fume – o fumo aumenta ainda mais o risco.
• O uso de antioxidantes NÃO protege contra o câncer de pulmão. Ao contrário, um estudo mostrou que o risco aumentou em indivíduos fumantes que tomavam suplementos contendo betacaroteno
• Uma compilação de sete estudos sugeriu que em fumantes, a prática de exercícios regulares, reduz o risco de câncer de pulmão em 18%.