EMBOLIA PULMONAR

O que é embolia pulmonar?

Embolia pulmonar é o bloqueio de uma ou mais artérias dos pulmões por diversos materiais, em geral coágulos de sangue, decorrentes de trombose, chamados êmbolos (figura).

O que causa a embolia pulmonar?

As embolias pulmonares são causadas por coágulos provenientes da circulação venosa ou do lado direito do coração, de tumores que invadiram o sistema circulatório, ou de outras fontes como líquido amniótico, ar, gordura, medula óssea ou substâncias estranhas injetadas ou que ganharam acesso à circulação.

A maioria das embolias pulmonares é causada por coágulos que se originam nas pernas, por trombose venosa profunda. Em alguns casos, a embolia pulmonar é grande e pode resultar em morte súbita.

Quais são os sintomas de embolia pulmonar?

As embolias podem ser maiores ou menores. Quando coágulos grandes migram para os pulmões, artérias maiores são obstruídas e o doente apresenta:

Embolia maior

Na embolia menor os coágulos se alojam em artérias menores, mais próximas da pleura, havendo:

Embolia menor

O que aumenta o risco para embolia?

A maioria dos pacientes que tem embolia tem uma ou mais condições que facilitam a formação de coágulos nas pernas. Estas incluem:

Alguns pacientes têm alterações nas proteínas do sangue que favorecem a formação de coágulos.

Os sintomas de embolia pulmonar podem ser observados em outras condições, mas a possibilidade de embolia deve sempre ser considerada na presença de fatores de risco.

Como é feito o diagnóstico de embolia pulmonar?

Após avaliação de cada caso, o médico estima a probabilidade de tratar-se ou não de embolia pulmonar e solicita exames para confirmar ou excluir o diagnóstico. A radiografia simples de tórax muitas vezes é normal, e quando existem alterações, raramente são específicas. A colheita de sangue arterial e análise de oxigênio e do gás carbônico podem mostrar valores baixos, mas resultados normais não excluem o diagnóstico.

O eletrocardiograma pode mostrar achados sugestivos de embolia grave (20%), mas os achados são em geral inespecíficos.

Se a probabilidade é considerada alta, o doente é imediatamente internado e o tratamento pode ser iniciado enquanto se aguarda os resultados dos exames.

Se a probabilidade é baixa pode-se solicitar um exame de sangue com medida do dímero-D. A formação de fibrina, decorrente da formação de coágulos é a base do teste. Na presença de baixa probabilidade clínica de embolia, se o dímero-D é negativo, a hipótese de embolia é descartada. Para os demais casos a realização de uma angiografia com injeção de contraste (angiotomografia) é o teste preferido para o diagnóstico em doentes estáveis. Uma cintilografia pode ser solicitada se a tomografia não é disponível ou se o paciente tem uma contra-indicação à tomografia ou ao uso de contraste. Na cintilografia um material é injetado na veia e as falhas de enchimento em certas áreas do pulmão podem indicar obstrução dos vasos.

Para os casos de embolia extensa com queda de pressão um ecocardiograma à beira do leito pode ser conclusivo; tomografia após estabilização do paciente também pode ser feita.

Como é feito o tratamento da embolia pulmonar?

Há necessidade de internação na maioria dos casos, com anticoagulação imediata. A anticoagulação em casos de embolia não grave é feita com heparina, em geral dada por via subcutânea. A heparina não dissolve o coágulo, mas impede que ele aumente, permitindo o ataque de proteínas do sangue com redução e resolução do coágulo. O paciente deve receber simultaneamente um anticoagulante oral denominado varfarina. Depois que uma dose terapêutica da varfarina for estabelecida, a heparina é interrompida e a varfarina mantida. Medicações que dissolvem os coágulos (terapia trombolítica) são indicadas em casos de embolia extensa em pacientes com queda de pressão ou com reserva cardiopulmonar pobre, onde nova embolia pode ser fatal. Os trombolíticos não são usados em todos os casos de embolia pulmonar pelo maior risco de causarem hemorragias.

Por quanto tempo o anti-coagulante oral deve ser usado?

Pacientes com o primeiro evento tromboembólico, ocorrendo na situação de um fator reversível tal como imobilização, cirurgia ou trauma, devem receber Varfarina por 3-6 meses.

O tratamento com varfarina deve ser prolongado ou mesmo por tempo indefinido em pacientes com:

A embolia pode ser evitada?

A formação de trombos nos membros inferiores pode ser prevenida evitando-se repouso prolongado na cama, movimentação ativa das pernas e uso de meias elásticas ou dispositivos de compressão para facilitar o fluxo de sangue e deambulação precoce após cirurgias. Heparina subcutânea deve ser usada por pacientes que irão permanecer acamados por maior tempo ou que serão submetidos a cirurgias de maior risco, tais como cirurgias ortopédicas nos membros inferiores ou cirurgia de retirada de tumores.

Como prevenir embolia em viagens prolongadas?

Permanecer sentado durante longas viagens aéreas ou de automóvel ou ônibus aumenta o risco de formação de coágulos:

Após a alta o que se deve fazer?

Depois da alta você deve ser monitorizado de perto por seu médico. O uso do anticoagulante oral deve ser feito de modo regular. O uso de um teste sanguíneo chamado RNI é feito com freqüência, para manter o nível de anticoagulação na faixa apropriada. Se o medicamento funciona de menos (RNI < 2,0) você poderá ter nova embolia; se funcionar demais (RNI > 3,0) você poderá ter hemorragia. No início do tratamento seu RNI deverá ser medido a cada poucos dias ou semanalmente. Depois de estabilizado o RNI, medidas menos freqüentes serão necessárias (a cada 30-60 dias).

Por que o RNI varia?

O efeito do anticoagulante oral varia com cada indivíduo, dependendo de fatores genéticos, dieta, uso de outras medicações e condições associadas.

Muitos remédios aumentam (ex: aspirina e antiinflamatórios) e outros reduzem o efeito do anticoagulante oral. Não use nenhum medicamento sem consultar seu médico. Isto inclui uso de medicamentos “naturais”. A varfarina produz efeito anti-coagulante ao reduzir a fabricação de fatores de coagulação pelo fígado que dependem da vitamina K para sua formação. Se você ingerir certos alimentos ricos em vitamina K, o efeito do anti-coagulante diminui. Entretanto, você não deve evitar a ingestão de qualquer alimento com vitamina K, mantenha sua dieta constante. Porem, se você não faz uso regular, evite uso de brócolis, alface, agrião, escarola, mostarda, espinafre, salsicha e cebolinha e óleos de soja e de canola que são ricos em vitamina K. Prefira óleo de milho ou girassol. Evite excesso de álcool. Fique atento a sinais de hemorragia. Informe qualquer pessoa que lhe esteja prestando cuidados médicos ou dentários de que você está tomando anti-coagulante oral. Evite qualquer atividade ou esporte que possa causar trauma. Caso você tenha um corte que não pare de sangrar procure um médico.

Diarréia, piora da insuficiência cardíaca, febre e diminuição do funcionamento do fígado por diversas doenças aumentam o risco de hemorragia em usuários de anticoagulante oral.

Se o INR estiver entre 4 e 9, sem sinais de sangramento, pare o anti-coagulante oral, e ligue para o seu médico. Se o INR for > 10, ou se você está com alguma forma de hemorragia, além de parar o anticoagulante oral, você deverá receber vitamina K, por via oral ou intravenosa, dependendo do caso. Vá à emergência.

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